配资实力股票配资门户从粗放管理到精准治理，医保基金监管进入新时代——

近期配资实力股票配资门户，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）（征求意见稿）》（以下简称征求意见稿），向社会公开征求意见。

征求意见稿包括总则、基金使用、监督管理、法律责任等5部分内容，旨在进一步明确医保基金使用过程中各参与主体的责任义务、违规行为认定标准、监督管理措施与法律责任边界，为基金安全运行提供操作性更强的制度依据。

自2018年国家医疗保障局成立以来，基金监管成为医保部门的重要工作之一。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相继出台，为监管的制度建设确定了顶层设计。2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布实施，首次以行政法规形式规范基金使用，为监管提供了法治依据。而2025年的征求意见稿进一步细化了监管标准、责任义务，这意味着我国医保基金监管进入精细化治理的新阶段。

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内外兼修：强化自我管理主体责任，加强医保支付资格管理

定点医药机构作为医保基金使用的第一线主体，其规范管理水平直接关系到医保制度的公平性与可持续性。征求意见稿提出，定点医药机构应当依法规范使用医疗保障基金，加强医药服务管理。定点医药机构应当强化自我管理主体责任，建立健全医疗保障基金安全的内部管理制度，加强医疗保障基金相关制度、政策的培训，预防和控制医疗保障基金使用安全风险，定期组织开展自查自纠。

医药机构“自我管理”是医保基金高效使用的重要保障，尤其是医疗机构，通过规范诊疗行为、严控不合理支出、强化数据监测等手段，可以遏制过度诊疗和骗保行为，确保基金合理合规使用，维护医保制度稳健运行。

值得一提的是，为落实定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，国家医保局于2025年1月发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，据国家医保局披露， 2025年定点医药机构自查自纠工作范围更加广泛。自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

在外部监管方面，征求意见稿提出，医疗保障部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

去年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确将医保基金监管责任到人。今年1月，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。其中，相关人员主要包括定点医疗机构和定点零售药店的两大类。定点零售药店中的相关人员是为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。

医保支付资格制度实施，标志着医保基金监管迈入到“精准到人”的新阶段。

智能监管：加强信息化建设，助力监管工作精细化、高效能

征求意见稿提出，定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化标准化建设要求，积极应用医保电子凭证（医保码）、视频监控、医保信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

尤其是药品耗材追溯码，作为国家医保基金监管的重要手段之一，药品信息化追溯体系建设与医保基金安全息息相关。通过药品信息化追溯体系建设，能够规范医保基金使用行为。大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为“无所遁形”。监管部门借助先进科技手段，如利用药品追溯码实现“码上监管”，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，实现由“事后查处”向“事前预警、事中干预”的转变，大幅提升监管的前瞻性与主动性。

今年3月，媒体报道了一项关于湖北武汉部分医院、药店、药贩子与参保人进行违规“医保取现”的调查报道，涉及“回流药”层层加价卖到诊所、医院。去年8月，又披露了一起医保基金诈骗大案，揭开了一条由“职业开药人”、药贩子、药店和诊所相互勾结形成的回流药黑色利益链，在案件被查处时，药贩子囤积了近30吨“回流药”药品……

“药品追溯码”相当于药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。国家医保局日前明确，2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

正如中国劳动和社会保障科学研究院副研究员曹桂所指出，大数据技术所具备的对复杂数据的实时处理及挖掘分析能力，为医保领域多源数据管理和创新带来了前所未有的机遇。不过，这也在一定程度上对定点医药机构提出了更高的要求。定点医药机构及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据时，需要确保数据真实、完整、准确，这对其数据管理和质量提出了更高要求。

全方位监管：统一标准，保障医保基金安全可持续

征求意见稿在保障医保基金安全与可持续性方面具有深远意义，通过细化各类违规行为的认定标准和处罚措施，构建起对医保基金使用的全方位监管体系，有效防范基金风险，确保制度稳健运行。

一方面，加大监管力度，细化违规行为认定标准。征求意见稿通过细化各类违规行为的认定标准和处罚措施，形成了对医保基金使用全方位、无死角的监管保障，有效防范基金风险。比如，在征求意见稿中第二章基金使用中，详细界定了分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换等10种违规使用医保基金行为的认定标准。

另一方面，统一标准，提升执法一致性。征求意见稿从国家层面统一了对常见的、典型的医保违法违规行为的界定和认定标准，以及执法标准，特别是明确了对参保人实施的违法违规行为的界定以及处罚措施，并对《医疗保障基金使用监督管理条例》中的一些表述做出了解释说明。

针对定点医药机构人员，征求意见稿对定点医药机构工作人员的行为提出了严格要求，特别是诱导冒名虚假就医购药、协助冒名虚假就医购药、虚构医药服务项目等行为做出了法律的界定。针对参保人的医保违法行为，征求意见稿明确规定了参保人个人骗保行为，有助于引导其依法依规使用医保基金，促进医保基金的合理使用和高效配置。

也就是说，征求意见稿构建了对定点医药机构人员和参保人的多方约束机制，有效防范欺诈行为，推动形成全国统一的医保监管新格局，为医疗保障制度的可持续发展提供了有力保障。

可以预见，随着征求意见稿的正式施行，我国医保基金监管将更加精准、规范、有力。它不仅是对现有制度的完善，更是对未来治理模式的引领——以法治化为基础、以标准化为支撑、以责任化为保障，推动医保基金监管从从粗放管理到精准治理转变，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为医疗保障制度的高质量、可持续发展注入持久动力。

来源 | 中国医疗保险不知

编辑 | 张伟纳吴晗潇配资实力股票配资门户

发布于：北京市

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